Врач о Covid-19: «Мы не понимаем патогенез заболевания» — Израиль в фокусе

Портал 9tv.co.il опубликовал интервью, которое взял корреспондент Алексей С. Железнов у заведующей отделением лечения коронавируса в больнице «Вольфсон» в Холоне Маргариты Машави.

Доктор Машави — специалист по внутренним болезням и сахарному диабету, заведующая четвертым терапевтическим отделением («пнимит далет»). Во время эпидемии ее отделение было расширено и перепрофилировано для госпитализации больных с коронавирусом. С началом эпидемии в этой больнице были переоборудованы два отделения. Так как сейчас эпидемия идет на спад, «пнимит далет» вернулся к обычной работе, а больных коронавирусом перевели в небольшое второе отделение, и доктор Машави заведует обоими.

— Всех интересует вопрос: чем лечить коронавирус? Есть ли эффективное лекарство от него? Публикаций на эту тему огромное множество, а как обстоят дела у нас?

— К сожалению, эффективного лекарства на сегодня у нас нет. Разработки лекарств и вакцины, как вы знаете, идут по всему миру, и у нас, в Израиле, но пока мы находимся в стадии исследований и поисков. Нашим больным мы давали лекарства, которые ранее доказали свою эффективность в лечении других тяжелых вирусных инфекций, таких как SARS, лихорадка Эбола, противомалярийные препараты и ряд других. В частности, «Ремдесивир», препарат, который изначально разрабатывался для борьбы с лихорадкой Эбола и позднее оказался эффективным в борьбе с возбудителями коронавирусов SARS и MERS. Использовали и препарат «Плаквенил», его активное действующее вещество гидроксихлороквин.

«Плаквенил» обладает противомалярийным эффектом и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Механизм его действия при малярии, СКВ и РА до конца не известен. Мы давали его с самого начала, согласно протоколу Минздрава, так как в мире были работы, показывающие, что он оказывает положительное влияние на течение коронавируса. Но не могу сказать, чтобы нам удалось увидеть его реальное положительное влияние. Применяли мы и антибиотик «Азенил», который в принципе помогает в борьбе против определенных видов бактерий, но по факту есть свидетельства его противовирусного эффекта. Этот препарат мы давали только некоторым из заболевших. Однако быстро выяснилось, что сочетание «Плаквенила» с «Азенилом» вызывает нарушения ритма сердца и опасно для пациентов, поэтому мы быстро отказались от такого лечения, особенно учитывая, что большая часть наших больных — пожилые люди, которые изначально имели кардиологические проблемы. Принимая решение о применении различных препаратов, мы придерживались индивидуального подхода к каждому больному, учитывали его сопутствующие болезни. Со временем некоторых пациентов мы начали лечить плазмой переболевших коронавирусной инфекцией больных — сывороткой. Конечно, применялись и лекарства, направленные на всевозможные симптомы заболевания. Мы старались использовать препараты, которые, на наш взгляд, могли помочь, потому что, повторюсь, нет специфического лекарства. Исходили из анализа воздействия препаратов при других вирусных заболеваниях, из физиологии болезни и известного нам механизма действия лекарства. На каждый такой препарат необходимо было получить разрешение инфекциониста больницы.

— Получается, вам приходилось учиться буквально на ходу?

— Да, так и было и так есть! Это реально новое заболевание, клиническая картина которого во многом нам незнакома и отличается от привычных болезней. Мы даже пока не до конца понимаем патогенез заболевания. Сейчас его активно исследуют по всему миру. К примеру, мы говорим: «Вирусная пневмония», отличая ее от обычной пневмонии, которая часто является осложнением, например после перенесенного гриппа. Но по большому счету это нечто иное, лишь похожее на пневмонию. По новым научным данным, это намного более сложный процесс, который вовлекает в себя множество кровеносных сосудов, питающих легочную ткань, вызывая их закупорку и тем самым — гибель клеток, гибель легочной ткани. Это вовсе не обычная клиническая картина пневмонии. Вначале, когда анализы на коронавирус делались только в определенных больницах, получение результатов занимало много времени и информация о болезни была скудна, нам приходилось очень нелегко. Важно было понять, что с больным и какое именно ему назначить лечение, как можно быстрее. А результатов анализов сначала ждали сутки, потом 16 часов, потом еще меньше. Сейчас, благодаря усилиям Минздрава по внедрению новых методов тестирования и открытию дополнительных лабораторий, уже через два часа мы знаем, болен ли человек коронавирусом, и можем максимально быстро назначать лечение.

— Что именно больше всего угрожает больному коронавирусом? Отчего люди умирают?

— Течение тяжелых форм болезни можно условно разделить на два периода — вначале это температура, кашель — все почти как при ОРВИ. А затем иммунная система организма начинает чрезмерно реагировать и выбрасывает в кровь большое количество белков цитокинов, которые обычно защищают человека. Но в данном случае мы наблюдаем так называемый цитокиновый шторм. Это потенциально летальная реакция организма, суть которой состоит в неконтролируемой и не несущей защитной функции активации цитокинами иммунных клеток и высвобождении последними новой порции цитокинов. Порочный круг вызывает разрушение тканей, одновременно реакция распространяется и постепенно охватывает весь организм. Это может привести в том числе и к смерти пациента. Это самый опасный период болезни. Начинается одышка, развивается кислородная недостаточность. В это время многих больных приходилось подключать к аппаратам искусственной вентиляции легких. Причем клиническая картина была зачастую намного более тяжелой, чем мы ожидали и чем бывает обычно в подобных ситуациях при других тяжелых инфекциях. Важно вовремя провести интубацию и начать подавать кислород. Задержка в диагнозе этого периода критична. В этих случаях мы также использовали лекарство «Актемра» — иммунодепрессант, направленный именно на борьбу с избыточной иммунной реакцией организма.

— Правда ли, что пятьдесят, а то и восемьдесят процентов больных, подключенных к ИВЛ, умирают? Связано ли это также с травмой от самого аппарата?

— Я думаю, что с травмой от аппарата, по всей вероятности, нет. Это связано с самим течением болезни, с тем, что зачастую ей страдали пожилые и тяжело больные люди со многими побочными недугами. Большинство интубированных больных в нашем отделении были в возрасте от восьмидесяти до девяноста трех лет. Для них коронавирус стал триггером ухудшения общего состояния, и среди них, соответственно, была высокая смертность. Но и некоторым молодым больным на определенное время потребовалась искусственная вентиляция легких. В отношении доли смертности среди пожилых пациентов, которые были на ИВЛ, шестьдесят пять — семьдесят процентов, к сожалению, не выжили.

— Кроме легких, страдают ли еще какие-либо органы настолько, что могут перевести больного в разряд тяжелых?

— Конечно. Тяжелая форма болезни поражает почки, печень. Есть влияние и на сердце — коронавирус может вызвать воспаление мышечной ткани сердца, нарушение сердечного ритма, а также острый инфаркт. Трудно сказать, прямое ли это влияние вируса или последствие цитокинового шторма, вызванного им. Пока точных данных нет. К счастью, большинство наших больных, даже тяжелых, вышли благополучно из тяжелого состояния. У одного нашего нестарого больного в возрасте пятидесяти шести лет развился острый инфаркт, он был в тяжелом состоянии, но его удалось спасти. Когда вирус вылечили, его перевели в кардиологию, где он прошел катетеризацию коронарных сосудов и был выписан домой. Второй пациент, перенесший инфаркт, тоже недавно выписался домой в хорошем состоянии, несмотря на то, что он хронический больной на диализе.

— Доктор, вы сейчас заведуете двумя отделениями — терапией и инфекционным, назовем его так. Нет ли опасности переноса заболевания из одного отделения в другое?

— Нет. Наш персонал полностью дифференцирован, работающие с коронавирусными больными не пересекаются с теми, кто вернулся к работе в терапевтическом отделении. Это касается как врачей, так и медсестер. Более того, и между сменами мы избегаем контакта до тех пор, пока смена, завершающая работу, не пройдет полную санобработку, чтобы исключить малейший риск распространения инфекции. Я, руководя коронавирусным отделением, максимально использую технические средства. Лично находиться внутри отделения с зараженными больными мне в последние дни приходится не более раза в неделю. Сейчас там работает опытный врач моего отделения, и нет необходимости в моем постоянном присутствии. За это время случаев заражения персонала, можно сказать, у нас не было. У одного медбрата был обнаружен вирус, но, судя по всему, он заразился не на рабочем месте, и никто из его сотрудников не заболел.

— Последний вопрос: как вы оцениваете уровень подготовки нашей системы здравоохранения к эпидемии? Как действовали Минздрав и ваша больница в разгар кризиса?

— Несмотря на раздающуюся со всех сторон критику, я могу сказать, что в этот период сделано было очень много, быстро и хорошо. Хотя входили мы в эпидемию с явным недостатком медперсонала во всех терапевтических отделениях израильских больниц, организация борьбы с ней оказалась на высоте. Не говоря уж про профилактические меры и разъяснительную работу Минздрава. Скажу о том, что касается в первую очередь нас, медиков: мы получали все необходимое. Не случалось такого, чтобы нам не хватало чего-нибудь — буквально с первых же дней начала эпидемии и открытия отделений. Мою «терапию» буквально за 10 дней переоборудовали в отделение с самой высокой степенью защиты. Были установлены самые современные аппараты для дистанционной проверки больных, видеокамеры, телевизоры, мониторы, построили спецлифт для инфицированных, каждая палата была полностью изолирована от остальных. Установили даже отдельные, не связанные друг с другом, кондиционеры. Так что эпидемию мы встретили во всеоружии.

Газета «Еврейский Мир» опубликовала аналитическую статью американо-израильского журналиста заместителя редактора газеты The Jerusalem Post Кэролайн Глик в переводе Александра Непомнящего под заголовком «Пальба справа».

Неприятие «плана Трампа» справа — со стороны находящейся в оппозиции партии «Ямина», но прежде всего со стороны еврейских лидеров Иудеи и Самарии, сбивает с толку сторонников Израиля в США. Следует серьёзно задуматься о том, как это может в итоге отразиться на будущих отношениях между Иерусалимом и Вашингтоном.

Сторонники Израиля в американских правых кругах хорошо знакомы с поведением израильских левых и знают, как к нему относиться. Ведь радикализация американских левых и судейский активизм в американских судах научили их тому, как воспринимать такие вещи, как, например, те или иные резолюции израильского Верховного суда. Но вот понять сейчас израильских правых они не в состоянии.

Поэтому замешательство среди израильских друзей в правых американских кругах в последние недели стало нарастать. Американские произраильские консерваторы из числа евреев, как, впрочем, и из числа христиан-евангелистов, не понимают позиции таких политиков, как лидеры партии «Ямина» (Беннет и Шакед) и части глав Совета поселений Иудеи и Самарии в том, что касается «плана Трампа» и суверенитета.

Вопрос: «Постойте, вы что, не хотите суверенитета в Иудее и Самарии?» — раз за разом звучит из-за океана в самых разных версиях и тонах. И точно так же вызывают у них изумление растущие нападки на президента Дональда Трампа со стороны глав Совета поселений Иудеи и Самарии. «Вы что, действительно думаете, что Трамп не настроен произраильски?»

Они не способны, да и не заинтересованы вникать в тонкости «плана Трампа», но они твёрдо выступают против государства для палестинских арабов и точно знают, что только благодаря нынешнему президенту США Израилю впервые представилась возможность осуществить свои суверенные права на значительной части Иудеи и Самарии.

В 2016 году республиканские делегаты на партийной конференции вычеркнули из партийной платформы параграфы, которые поддерживали пресловутое решение «о двух государствах», но это и не стоит сегодня на повестке дня. А вот израильский суверенитет в еврейских населённых пунктах Иудеи и Самарии и в долине реки Иордан при поддержке администрации США — как раз да. И именно сейчас, в канун распространения израильских законов в этих районах, на фоне крайне напряженной политической атмосферы в самой Америке, израильские правые атакуют Трампа. В этой ситуации смятение в стане израильских друзей в США более чем понятно.

И, увы, есть вполне веские основания полагать, что это смятение в рядах сторонников Израиля в США окажет значительное влияние на всю дальнейшую перспективу взаимоотношений между Иерусалимом и Вашингтоном.

Чтобы понять, как далеко всё может зайти, стоит рассмотреть американских сторонников Израиля в более широком контексте их собственной политической повестки дня.

Антиизраильская позиция демократов

До 2000-х годов поддержка Израиля со стороны США была почти единодушной позицией в американской политике. Израильтян, прибывающих в Вашингтон, радушно принимали конгрессмены — как демократические, так и республиканские.

Сегодня, однако, ситуация изменилась полностью. Со времени тех самых атак 11 сентября 2001 года поддержка Израиля республиканцами ошеломительно возросла и достигла почти невероятных масштабов. Вместе с тем среди демократов произошёл буквально противоположный процесс. Враждебные Израилю силы из крайне левых и исламских кругов значительно укрепились за это время в Демократической партии, фактически став самыми влиятельными её активистами.

В свою очередь, спонсоры, представляющие радикальные круги, сумели создать экономические структуры, позволившие превратить радикальных левых в едва ли не в самых значимых спонсоров партии.

Так, пожертвования доноров ЭЙПАКа, например, уже не в состоянии конкурировать с этими новыми левыми источниками, часто обусловливающими свою поддержку принятием кандидатами откровенных антиизраильских позиций.

Во многих отношениях именно эти активисты, структуры и средства как раз и привели к успеху Барака Обамы. В свою очередь, и он сам внес громадный вклад в укрепление этих новых игроков, с одной стороны, и в дальнейшее вырождение традиционных партийных механизмов, являвшихся опорой для умеренных политиков внутри Демократической партии, с другой.

В марте эти новые левые структуры и активисты свалили последнего конгрессмена-демократа, выступавшего против абортов. Дэн Липински из штата Иллинойс на предварительных выборах внутри партии противостоял прогрессистской кандидатке и кандидату — палестинскому арабу. Оба резко атаковали Липинского за произраильские позиции, и у победителя — прогрессистки — в итоге оказался избирательный бюджет в три раза больший, чем у Липинского. Евреи же из числа сторонников Демпартии со своей стороны отказались поддержать Липинского, поскольку тот выступает против абортов и однополых браков.

Результатом выхолащивания умеренных демократов из властных позиций внутри Демократической партии означает то, что следующему президенту-демократу уже не придется иметь дело с внутренним сопротивлением антиизраильской политике. Напротив, если он попытается занять дружественную Израилю позицию, то станет объектом атак и нападок как со стороны своих избирателей, так и спонсоров.

Другими словами, на сегодняшний момент у Израиля больше нет возможности влиять на Демократическую партию. Поэтому главной и фактически единственной ареной борьбы за наши интересы у нас теперь остаётся партия Республиканская.

И потому важнейшей задачей Израиля становится сохранение и укрепление нашей поддержки именно там. И это возвращает нас к действиям руководства партии «Ямина» и лидеров Совета поселений Иудеи и Самарии во всём, что касается «плана Трампа» и вопроса о суверенитете.

У американцев другие проблемы

Во многих отношениях Трамп стал в американской политике буквально революционной фигурой. Его отказ принимать сложившиеся в вашингтонском истеблишменте нормы как само собой разумеющиеся превратили его в объект раздражения и ненависти со стороны представителей элит обеих партий.

Одна из подобных «конвенций», выброшенных на свалку Трампом уже во время своей предвыборной кампании, состояла в том, чтобы не встречаться с еврейскими жителями из поселений Иудеи и Самарии.

Именно Трамп и его команда стали первыми, кто не только согласился встретиться с представителями еврейских населённых пунктов Иудеи и Самарии, но даже попросили о такой встрече.

В самом начале каденции Трампа один из глав Совета поселений с воодушевлением рассказывал, как однажды, придя на встречу с представителем президента Трампа — Джейсоном Гринблаттом, он столкнулся с Ципи Ливни — в то время влиятельным левым политиком, выходящей в этот момент из комнаты.

«Её обескураженный взгляд, провожающий меня, входящего к Гринблатту, стал, пожалуй, одной из самых прекрасных вещей, которые я когда-либо видел», — заключил он тогда.

Сегодня, когда в адрес Трампа звучат обидные высказывания со стороны некоторых лидеров Совета поселений, особенно председателя Совета Давида Альхаяни, как бы забывающих о разнице между нынешним президентом и его предшественниками, республиканские политики, вероятно, начинают задумываться о том, что, возможно, Трампу стоит и отменить свой план, раз уж разговора с жителями еврейских поселений в Иудее и Самарии и их лидерами не получается.

Противники «плана Трампа» утверждают, что, поскольку евангелисты выступают против государственности для палестинских арабов, сейчас самое время привлечь их для торпедирования тех параграфов плана, в которых говорится о таком государстве. Но это плохая идея!

Соединенные Штаты сегодня стали горящей пороховой бочкой. И потому у республиканцев нет ни сил, ни времени вникать в раздражение израильских правых по поводу гипотетического плана, уже отвергнутого палестинскими арабами, уже принятого Израилем в качестве основы для переговоров и совершенно не стоящего на повестке дня.

И потому выпады и пропагандистские шаги, предпринимаемые сейчас Советом поселений, не усиливают давление на Трампа, вовсе нет.

Они просто убивают у друзей Израиля всякое желание вступать в спор, суть которого они вообще не понимают.

Однако откровенная враждебность некоторых лидеров израильских правых в отношении самой произраильской администрации в истории США не только снижает мотивацию израильских сторонников оказывать давление на Белый дом, но и способна со временем оставить у них горький привкус.

Есть множество способов быть хорошими христианами, и поддержка Израиля — это лишь один из них.

Если израильтяне не готовы быть благодарны своему лучшему другу в Белом доме и не хотят распространять суверенитет в тот самый момент, когда Трамп борется за своё политическое выживание, — пусть делают то, что считают нужным, но пусть потом не ждут от других того, чтобы те боролись за их интересы. («Исраэль ха-Йом»)

В Европейском парламенте состоялось итоговое голосование по ратификации общеевропейского соглашения по открытому небу с Израилем. За этот договор проголосовали 437 евродепутатов, против — 102.

Следует отметить, что фактически это соглашение начало действовать с большинством европейских государств с апреля 2013 года — сразу после утверждения израильским правительством. Однако, по законодательству ЕС, любой международный договор, заключаемый с иностранным государством, не входящим в состав Евросоюза, должен проходить утверждение каждым из парламентов государств — членов Евросоюза с последующей ратификацией в Европарламенте. Эта процедура в случае с Израилем заняла более 7 лет.

В Израиле опасались, что голосование в Европарламенте отложат в качестве жеста протеста против объявленных израильским руководством планов аннексии части территории Иудеи, Самарии и Иорданской долины. На таком варианте давления настаивали настроенные антиизраильски представители леволиберальных кругов.

Следует отметить, что, даже если бы соглашение между ЕС и Израилем по открытому небу не было ратифицировано, это не означало бы прекращения его действия в прежнем объеме. Просто израильским и зарубежным авиавластям приходилось бы каждый раз продлевать действующие договоры об использовании воздушного пространства, объема и стоимости предоставляемых сервисных услуг в аэропортах и конкурентной цене авиатоплива.

После ратификации общеевропейского договора с Израилем по открытому небу в гражданской авиации (не следует этот договор путать с военным Договором по открытому небу (ДОН), подписанным в рамках ОБСЕ в 1992 году) израильские и европейские авиаперевозчики, включая лоукостеров, смогут совершать рейсы в обе стороны без дополнительных бюрократических препон. (9tv.co.il)